“치매 진단받았는데 간병 보험금 거절?” 약관상 치매 기준 확인해야

금감원, 간병보험 관련 소비자 유의사항 안내

#A씨는 치매 진단으로 B 요양 병원에서 입원 치료를 받으면서 치매 간병비 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 A씨의 상태가 약관에서 규정한 치매의 진단확정 조건인 평가지표에 미달한다며 치매 간병비 지급을 거부했다.

금융감독원은 9일 간병보험 관련 소비자 유의사항을 안내했다.

금감원은 약관상 치매 상태 기준에 해당하지 않는 경우 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있다고 강조했다. 치매 진단을 받았더라도 치매 상태나 치매 진단확정 조건에 따라 보험금 지급이 거절될 수 있다는 얘기다. 약관에서 치매 간병비의 지급요건을 정하고 있는 만큼, 보험계약 체결시에도 보험금 지급기준을 확인하고 가입할 필요가 있다.

간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인돼야 보험금을 지급받을 수 있다. 약관상 간병인의 정의 등에 따라 간병 서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인돼야 한다.

간병인 실제 사용 여부 확인이 필요한 경우 추가적인 증빙 서류 제출을 해야할 수도 있다. 실질적인 간병 활동 여부가 명확히 확인되지 않거나, 카드전표 등이 제출되지 않을 경우 간병인사용계약서, 간병인사용확인서, 간병근무일지, 계좌이체내역 등 추가 서류 제출을 요청받을 수 있다. 금감원은 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다고 당부했다.

/금감원

간호·간병통합서비스를 제공받은 경우에는 간병인 사용 일당을 지급받지 못할 수도 있다. 간호·간병통합서비스는 급여 항목으로, 사적 간병 비용을 대상으로 하는 간병인 사용일당에서는 보험금 지급이 제한될 수 있다. 다만 이 서비스를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우에는 해당 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있다.

금감원은 "최근 사적 간병비 부담이 늘어나면서 간병보험에 대한 수요가 지속 증가하는 추세"라며 "보험가입자는 간병인의 정의 등 약관상 보험금 지급·부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 당부했다.